使用單位

表單名稱

表單編號

備    註

聽篩單位

新生兒聽力篩檢名冊

HS-01.1

聽篩單位

新生兒聽力篩檢名冊 (院外轉入個案)

HS-01-1.1

聽篩單位

新生兒聽力篩檢衛教單暨不同意書 (臺北市聽篩單位)

HC-01.1

聽篩單位→家長，「不同意書」聽篩單位存檔

 新生兒聽力篩檢衛教單暨同意書 (新北市聽篩單位)

HC-01-1

聽篩單位→家長，「同意書」聽篩單位存檔

聽力篩檢結果貼紙 / 印章

HS-03.1

聽篩單位→兒童健康手冊→家長

聽篩確認轉介單暨回函

HR-01.1

聽篩單位→轉介醫院→回函→聽篩單位，聽資中心

聽篩不通過個案轉介其他醫院轉介單暨回函

  HR-01-1.1

聽篩單位→其他確認醫院→公衛系統→回函→聽篩單位，聽資中心

新生兒聽力篩檢不通過衛教單

HC-02.1

聽篩單位→家長

通知聽資中心轉介追蹤聽篩信函

HD-08.1

聽篩單位→聽資中心→公衛系統或其他計畫內聽篩單位

新生兒聽力篩檢結算名冊

HD-05.4

聽篩單位→聽篩服務費撥附單位

新生兒聽力篩檢人數統計分表

HD-12.2

聽篩單位→聽篩服務費撥附單位

專責轉介醫院

確認結果報告單

HR-02.3

轉介醫院→聽資中心，聽篩單位，遺傳諮詢單位

確認未回轉公衛通知單

HN-01.2

轉介醫院→公衛→回函→轉介醫院，聽資中心

早期療育轉介單暨回函

HT-01.1

轉介醫院→早期療育單位，早療通報中心，聽資中心→回函→轉介醫院，聽資中心

聽障血液遺傳學檢查送檢申請單

HG-01.1

轉介醫院→遺傳學檢查單位

聽障血液遺傳學檢體採集同意書

HG-02.2

轉介醫院→遺傳學檢查單位，家長及轉介醫院各留底一份

新生兒聽力篩檢遺傳諮詢轉介單

HG-03.1

轉介醫院→遺傳諮詢單位

早期療育

早期療育評估結果報告單

HT-03

早療通報中心→聽資中心

聽資中心管理 監偵 結算

聽篩未完成催促通知單

HS-02.1

聽資中心→聽篩單位→回函→聽資中心

協助院外出生個案聽篩通知函

HS-04

聽資中心→聽篩單位→回函→聽資中心

拒篩個案轉公衛通知單

HN-02.1

聽資中心→公衛→回函→聽資中心

未篩個案轉公衛通知單

HN-03.1

聽資中心→公衛→回函→聽資中心

確認轉介單回函未收到名冊

HD-01.1

聽資中心存檔

確認未報到名冊

HD-02.1

聽資中心存檔

確認結果報告單未收到名冊

HD-03.1

聽資中心存檔

確認報告單未收到催促通知單

HR-03.1

聽資中心→轉介醫院→回函→聽資中心

轉介非專責轉介醫院確認報告單未收到催促通知單

HN-04

聽資中心→公衛→回函→聽資中心

早療未報到名冊

HD-04.1

聽資中心存檔

早療未報到催促通知單

HT-02.1

聽資中心→早療通報中心→回函→聽資中心

聽力篩檢時效統計表

HD-06-1.1

聽篩確認診斷時效統計表

HD-06-2.1

聽損確認個案早療時效統計表

HD-06-3.1

聽篩轉介個案確認結果統計表

HD-07.2

聽力篩檢資訊系統帳號申請書

HD-09.1

聽力篩檢資訊系統資料變更申請書

HD-10.1

新生兒聽力篩檢人數統計表

HD-11.2

新生兒聽力篩檢結果統計表

HD-13.1