新生兒聽力篩檢作業相關表單
使用單位 |
表單名稱 |
表單編號 |
備 註 |
聽篩單位 |
新生兒聽力篩檢名冊 |
聽篩單位 |
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新生兒聽力篩檢名冊 (院外轉入個案) |
聽篩單位 |
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新生兒聽力篩檢衛教單暨不同意書 (臺北市聽篩單位) |
聽篩單位→家長,「不同意書」聽篩單位存檔 |
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新生兒聽力篩檢衛教單暨同意書 (新北市聽篩單位) |
聽篩單位→家長,「同意書」聽篩單位存檔 |
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聽力篩檢結果貼紙 / 印章 |
聽篩單位→兒童健康手冊→家長 |
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聽篩確認轉介單暨回函 |
聽篩單位→轉介醫院→回函→聽篩單位,聽資中心 |
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聽篩不通過個案轉介其他醫院轉介單暨回函 |
聽篩單位→其他確認醫院→公衛系統→回函→聽篩單位,聽資中心 |
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新生兒聽力篩檢不通過衛教單 |
聽篩單位→家長 |
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通知聽資中心轉介追蹤聽篩信函 |
聽篩單位→聽資中心→公衛系統或其他計畫內聽篩單位 |
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新生兒聽力篩檢結算名冊 |
聽篩單位→聽篩服務費撥附單位 |
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新生兒聽力篩檢人數統計分表 |
聽篩單位→聽篩服務費撥附單位 |
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專責轉介醫院 |
確認結果報告單 |
轉介醫院→聽資中心,聽篩單位,遺傳諮詢單位 |
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確認未回轉公衛通知單 |
轉介醫院→公衛→回函→轉介醫院,聽資中心 |
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早期療育轉介單暨回函 |
轉介醫院→早期療育單位,早療通報中心,聽資中心→回函→轉介醫院,聽資中心 |
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聽障血液遺傳學檢查送檢申請單 |
轉介醫院→遺傳學檢查單位 |
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聽障血液遺傳學檢體採集同意書 |
轉介醫院→遺傳學檢查單位,家長及轉介醫院各留底一份 |
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新生兒聽力篩檢遺傳諮詢轉介單 |
轉介醫院→遺傳諮詢單位 |
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早期療育 |
早期療育評估結果報告單 |
HT-03 |
早療通報中心→聽資中心 |
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聽資中心管理 監偵 結算
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聽篩未完成催促通知單 |
聽資中心→聽篩單位→回函→聽資中心 |
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協助院外出生個案聽篩通知函 |
聽資中心→聽篩單位→回函→聽資中心 |
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拒篩個案轉公衛通知單 |
聽資中心→公衛→回函→聽資中心 |
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未篩個案轉公衛通知單 |
聽資中心→公衛→回函→聽資中心 |
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確認轉介單回函未收到名冊 |
聽資中心存檔 |
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確認未報到名冊 |
聽資中心存檔 |
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確認結果報告單未收到名冊 |
聽資中心存檔 |
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確認報告單未收到催促通知單 |
聽資中心→轉介醫院→回函→聽資中心 |
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轉介非專責轉介醫院確認報告單未收到催促通知單 |
聽資中心→公衛→回函→聽資中心 |
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早療未報到名冊 |
聽資中心存檔 |
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早療未報到催促通知單 |
聽資中心→早療通報中心→回函→聽資中心 |
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聽力篩檢時效統計表 |
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聽篩確認診斷時效統計表 |
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聽損確認個案早療時效統計表 |
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聽篩轉介個案確認結果統計表 |
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聽力篩檢資訊系統帳號申請書 |
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聽力篩檢資訊系統資料變更申請書 |
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新生兒聽力篩檢人數統計表 |
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新生兒聽力篩檢結果統計表 |
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[ 財團法人預防醫學基金會
] [
臺北市衛生局 ]
10699 台北郵政 26-624 號信箱
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新北市衛生局 ]
電話:(02) 2703-6080 傳真:(02) 2703-
6070
[
臺北病理中心 ]
[
聯合勸募協會 ]
Updated on :05 Mar, 2012